Chimiothérapie cancer du sein

La chimiothérapie post-opératoire (adjuvante)

Dans la majorité des cas, la chimiothérapie est débutée après la chirurgie (chimiothérapie préopératoire). Elle est indiquée dans certains cancers infiltrants, dans les cas où il est démontré qu’une chimiothérapie diminue le risque de récidive et augmente les chances de guérison. Ces risques sont calculés en fonction du type de la tumeur, de sa carte d’identité et de la patiente.

La décision de chimiothérapie est prise au cas par cas par une équipe composée d’oncologues médicaux (chimiothérapeutes), de chirurgiens, de radiothérapeutes, de radiologues et d’anatomopathologistes au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP ou Staff).

On assiste aujourd’hui à une diminution des indications de chimiothérapie en cas de cancer du sein. Elle est indiquée dans environ 40 % des cas de cancers infiltrants. On la prescrit dans trois cas de figure :

• Certains cancers sensibles aux hormones, mais « agressifs » ; dans ce premier cas, une chimiothérapie se discute en plus de l’hormonothérapie.
• Les cancers « triple négatif » (10 % des cancers du sein infiltrants environ), c’est-à-dire sans récepteurs hormonaux ni surexpression d’HER2 ;
• Et les cancers avec HER2 surexprimé (10 % des cancers du sein infiltrants environ).

Les indications de la chimiothérapie post-opératoire (adjuvante)

Les cancers hormonosensibles

La quasi-totalité des cancers infiltrants sensibles aux hormones vont avoir une hormonothérapie post opératoire. Pour certains d’entre eux, il y a également un bénéfice à ajouter une chimiothérapie à l’hormonothérapie. Il existe des outils de mesure permettant de savoir si la chimiothérapie va apporter un bénéfice supplémentaire :

• On peut le mesurer au microscope : on prend en compte la taille de la tumeur, son grade (1-2-3), ainsi que l’atteinte ganglionnaire. Ces mesures sont faites une fois la tumeur enlevée, par un médecin anatomopathologiste : on parle de paramètres « morphologiques ».
• Ensuite, il y a les paramètres biologiques : prolifération tumorale, taux de récepteurs aux hormones (il se mesure de 0 à 100 % : à 100 %, la tumeur est très hormonosensible, ce qui indique un meilleur pronostic) et la surexpression de la protéine HER2.
• Dans les cas où il existe un doute sur l’intérêt d’une chimiothérapie, on fait alors appel à des tests plus poussés, qui analysent certains gènes de la tumeur. Ces tests « génomiques » constituent un degré supplémentaire dans la finesse de l’analyse tumorale : au lieu de regarder la tumeur au microscope, on analyse le matériel génétique contenu dans le noyau des cellules tumorales. Ces tests génomiques sont nombreux, par exemple Oncotype DX, Mammaprint, Prosigna, EndoPredict… La signature génomique est une pratique courante depuis les années 2010. Les résultats sont fournis à l’équipe 8 à 15 jours plus tard. Si le test donne un score de risque de récidive bas, il est alors possible d’éviter la chimiothérapie.

Les cancers triple négatifs

Ce sont des cancers qui n’expriment les récepteurs ni aux hormones ni HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2). Ils représentent environ 10 % des cancers du sein infiltrants. Il est démontré que la prescription d’une chimiothérapie améliore la survie des cancers triple négatifs de plus de 5 mm.

Les cancers HER2 positifs

Ces cancers surexpriment le gène HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2). Ils représentent environ 10 à 15 % des cancers du sein infiltrants. Jusqu’en 2004, ils étaient considérés comme des cancers de mauvais pronostic. Puis sont arrivés sur le marché des médicaments anti-HER2 dont le trastuzumab (commercialisé sous le nom d’Herceptin) et le pertuzumab (commercialisé sous le nom de Perjeta) puis le trastuzumab emtansine (Kadcyla). Comme l’hormonothérapie, ce sont des « thérapies ciblées », car ils ont une cible biologique, en l’occurrence la protéine HER2. Ces traitements constituent une avancée considérable car ils permettent d’augmenter considérablement les taux de guérison. La particularité de ce traitement est qu’il faut l’associer à la chimiothérapie, car celle-ci potentialise le traitement ciblé.

La chimiothérapie néo-adjuvante

La chimiothérapie néo-adjuvante a été initialement proposée pour réduire la taille des tumeurs volumineuse afin de permettre un traitement conservateur. Si la tumeur diminue sous chimiothérapie, au lieu de réaliser une mastectomie, on peut alors enlever uniquement la zone de la tumeur en gardant le sein, avec un taux de guérison identique à celui d’une mastectomie.

La chimiothérapie néo-adjuvante est également envisagée dans un autre cas : pour certains types de cancers, en particulier inflammatoire, triple négatif ou HER2 positif, il est de plus en plus fréquent de proposer une chimiothérapie avant la chirurgie.