الدكتور كريشنا ب. كلوف – ممارسة جراحة السرطان وإعادة البناء

الفحص

ما هو أكبر تقدّم في مجال السرطان؟ أكبر تقدم في مجال السرطان هو اكتشاف الورم في مرحلة صغيرة جدّا بحيث يتم إجراء العلاج الجراحي في العيادة الخارجية، لن يكون هناك علاج كيماوي، ولن يكون هناك علاجات ثقيلة.

لذلك إذا تمكنا من وضع العلاج المثالي، فسيتم فحص المريضة مبكرًا جدًا بحثًا عن سرطان صغير غير عدواني، وستخضع لعملية جراحية سريعة، وقليل من العلاج الإشعاعي، وبدون علاج كيميائي.

اكتشاف السرطان

الفترة التي تسبق التشخيص شيء لا نراه، لكننا نرى عواقبه، ونرى الصدمة التي يخلّفها، إذ تأتي المريضات إلينا بالتشخيص في الحقيقة. لكنهن تخبرننا بما حدث من قبل، وما حدث من قبل، لا نرغب حقًا في التطرّق إلى ذلك، لأنه في الواقع، تقومين بإجراء أشعة سينية ويقولون لك: “ربما يوجد شيء ما”؛ لذلك في أفضل الحالات، يتم أخذ الخزعة في نفس اليوم، وفي حالات أخرى يُطلب منك العودة بعد أسبوع، وفي حالات أخرى، يُقال لك: “انتظري قليلاً، سنقوم بإجراء فحص آخر ثم سنخبرك “… يمكن أن تستمر فترة” الانتظار قليلاً “هذه من شهرين إلى ثلاثة أشهر، وبالتالي هناك فترة كاملة للتشخيص المسبق وهي فترة مقلقة بشكل خاص، والمريضات اللاتي نراهن في معهد الثدي هن مريضات تم تشخيص إصابتهن بالسرطان، وبالتالي من الواضح أن هناك قسمًا كاملاً من هؤلاء المريضات تغادرن مطمئنّات.

ثمّة إذن نوع من الضغط المتراكم، فتصل المريضات بعد شهرين من التردّد، لا نعرف، لذلك أعتقد أننا لا نتحدّث كثيراً عن فترة ما قبل التشخيص، لكنها لحظة مزعجة ومثيرة للقلق بشكل خاص.
لذلك نتمكن نحن من إدراك القلق الشديد الذي تعيشه المريضات، ليس فقط من التشخيص، ولكن من كل ما حدث قبل التشخيص، ويجب أن نواصل العمل على هذا بالتأكيد لتقليص هذه الآجال.

الاستشارة

استشارة التواصل الأولى مع الجراح هي استشارة رئيسية. إن الاستشارة هي التي ستساعد في نزع فتيل جزء من القلق الذي تراكم خلال الأسابيع القليلة الماضية. لذلك كنا نتحدث في وقت سابق عن عمل الجراح، وعن تدريس النشاط الجراحي في غرفة العمليات، لكن في الحقيقة بالنسبة لي، في عمري هذا، بعد بضعة عقود من الخبرة، ما أعمل عليه اليوم ، هو الأهمّ، والأصعب، بعد إتقان التقنية الجراحية، وبمجرد اكتسابها، وهو التواصل، ولا سيما خلال هذه الاستشارة الأولى.

أخبر طلابي دائمًا أن المريضة تأتي للاستشارة، وهي تحمل الموت على كاهلها، وذلك ظاهر جسديًا، بأتمّ معنى الكلمة، إذ تدخل غرفة الاستشارة، وتنضم إليك المريضة، وفي بعض الأحيان تكون خائفة، وتتعرق، وهذا أمر مهم للغاية. إنها رائحة الخوف من الموت الخاصّة جدّاً، والتي نتعرّف عليها … وأقول للفرق التي تعمل معنا: مهمتنا، بمجرد إتقان التقنية، هي جعل المريضة تأتينا حاملةً الموت على كاهلها وأن تخرج مبتسمةً، ويمكن أن يستغرق الأمر نصف ساعة، أو ساعةً، ويشكو جميع مرضاي لأنني دائمًا ما أتأخر عن استشاراتي – لذا فهذه مشكلة مستمرة في معهد الثدي بباريس، أتأخّر دائمًا – لكن طالما أنني أشعر بخوفها، فلن أتركها تذهب.

اختيار العلاج

كان علاج السرطان جراحيا قبل 30 أو 40 عاما ثقيلا رغم كل شيء، وكان يخلف عقابيل.

ولذلك اهتممت أثناء تدريبي بتكوين نفسي بالتوازي في جراحة السرطان والجراحة الترميمية والتجميلية، لمحاولة أن استحضار، منذ اللحظة التي سنقوم فيها بمعالجة السرطان، كل الحيل، وكل تقنيات الجراحة الترميمية، لإعادة بناء الثدي عندما يتعين إزالته من ناحية، ولكن قبل كل شيء – وكان هذا علامة التميز والابتكار الخاصة بنا – للسماح للنساء اللواتي لديهن مؤشر محدود حيث يمكننا ربّما الاحتفاظ بأثداءهن – بينما يتمّ إزالته في الواقع في العديد من الفرق، – للسماح لهؤلاء النساء بحفظ صدورهن بفضل تقنيات الجراحة التجميلية التي نستخدمها على الفور.

غالباً ما يكون اختيار العلاج خاضعاً لمعيار خاص، نحن محظوظون لأن أمام مرض معروف مع الكثير من المنشورات، والكثير من الأبحاث، لذلك في الواقع يكون الاختيار في 90 إلى 95 ٪ من الحالات محدداً وموحداً؛ وإذا كنت تعانين من نوع معين من سرطان الثدي، سواء كنت في باريس أو نيويورك أو ميلانو، فسيتم تقديم نفس العلاج لك، لحسن الحظ. إنها نتيجة 40 عامًا من البحث الذي يتيح تقديم العلاج الأمثل.

ثم هناك 5٪ من الحالات، أو ربما أكثر من ذلك بقليل، حيث نتردد، ولا نعرف جيدًا، وفي تلك اللحظة تبرز قوة الفريق. إذن هناك حلاّن: هناك الجندي المنفرد، أي الجراح بمفرده الذي يعتقد أنه يملك الجواب لوحده، ثم هناك الفريق، ما نسميه الاجتماع التشاوري، الذي يجتمع كل أسبوع، حيث تسخّر كل قوّات الذكاء مجتمعة لدراسة جميع الحالات ولكن على وجه الخصوص الحالات الصعبة، سنحاول تعريف الحلّ الأمثل لمريضة ما، عندما يكون لدينا خيار بين 1 أو 2 أو 3 حلول.

وهذه أيضًا قوة تخصصنا، عندما أن نقول: عندما لا أعرف، أسأل الشخص الآخر، ونتمهّل، بضعة أيام أحيانًا، وهو الأمر الذي قد يثير قلق المريضة، لكننا نشرح لها ونقول لها: “ها أنت في منطقة رمادية، هذا لا يعني أن الأمر خطر، هذا يعني أن هناك خيار وأنني لا أريد أن أختار وحدي، لأنه إذا كنت أنا فقط من اختار، من المحتمل أن يكون أقل فعاليّة مما لو كان خيار الفريق بأكمله “.

وهذه هي الطريقة التي نقدم بها اقتراح الفريق في هذه الحالات غير المحددة ،وهذه هي قوة الفرق الكبيرة التي تكون قادرةً على التعويل على العديد من الأشخاص رفيعي المستوى، يمكّنون من تقديم أفضل حل للمريضة.

الفريق العلاجي

يتمثّل الفريق في كل الممارسين الذين يمكنهم رعاية المريضة في مرحلة ما: لذلك فإن الركائز العلاجية هي الجراح وأخصائي العلاج الإشعاعي والمعالج الكيميائي، ولكن يوجد أيضًا أخصائيي الأشعة، وهناك أيضًا متخصص في تحليل الأورام تحت بالمجهر، وقد يكون هناك معالج نفساني أو طبيب نفساني في الحالات التي ترشدنا فيها الحالة العقلية للمريضة إلى حل واحد دون آخر.

ثم هناك المريضة، التي سنقول لها في وقت ما: “حسناً، هناك خيار”. عندما يؤدي الاختيار إلى حل لا لبس فيه، سنقول: “هذا ما نقترحه عليك”. وفي عدد معين من الحالات نقول لها: “إننا متردّدون، وهذا ما نقترحه عليك”. يجب أن يتم ذلك بشكل غير متكرر قدر الإمكان لأنني أجد أننا نشهد في الحقيقة اليوم نوعًا من نقل مسؤولية القرار من الفريق الطبي إلى المريضة، وهو أمر فظيع … “هل تريدين إزالة الثدي أم تريدين الاحتفاظ به؟” تأتي إلينا مريضات للحصول على رأي ثانٍ، وتقلن:” أشعر بالضياع، قيل لي يمكنك الاحتفاظ بالثدي، ويمكنك إزالة الثدي …” يجب القيام بذلك بأقل قدر ممكن، لذا فهو نادر جدًا، ولكن في عدد معين من الحالات، يستمر الاختيار وهناك مزايا وعيوب لكلا الحلين، ونقول: “حسناً، ها نحن ذا، وما رأيك؟ وما الذي يمكن فعله لدمجك في هذا الاختيار. ”

لذلك عندما أقول ذلك، يبدو الأمر وكأننا نتردد طوال اليوم بينما في الواقع أكرّر أن في 95٪ من الحالات، لدينا حل بالتشاور، وجهاً لوجه مع المريضة، حتى لا نقول في 98٪ من الحالات.

الشفاء

الشفاء هي كلمتي المفضلة. أكره كلمة التعافي. أعلم أنه يتم استخدامها طوال الوقت، وأنا أعلم أنه يتم نشره، وأعلم أن المريضات أنفسهنّ تقلن ذلك، ولكن مرة أخرى أكرّر، سرطان الثدي = 80٪ من حالات الشفاء. وهذا يعني أنه إذا أخبرت الجميع أنك في حالة تعافي، فسوف تخبر 80٪ من النساء اللواتي يتلقّين العلاج أنهن في فترة تعافي.

وأنا أفضل أن أخبر 20٪ من النساء اللواتي قد لا يتم علاجهن أن شفاءهن قد تمّ، مع مواصلة مراقبتهن حتى لا نفقد أي فرصة في كلمة الشفاء هذه. في اليوم الذي تُزال فيه رئتي لأنني مصاب بسرطان الرئة، ويقال لي سيد كلوف: “أنت في طور التعافي”، سوف أنظر إليك وأخبرك أنني لم آتي لذلك، لقد جئت لكي أشفى وأستخدم مصطلح “الشفاء” كلما كان الشفاء محتملاً للغاية؛ إذا قدمت إلي مريضة مصابة بورمين في الكبد وواحد في الرئة للأسف، فلن أستخدم مصطلح الشفاء . لكن طالما لم ينتشر المرض، سيكون هاجسي هو إقناع المريضة بأننا سنقوم بعلاجها، لأنني أعتقد أن هذا يساهم على الأقل في شعورها وهي ومن حولها بالراحة، إن لم يساهم في شفاءها.

يمكنك أن تكون أفضل متخصص في العالم، لكن إذا لم تكن قادرًا على العطاء، ومنح القوة للعيش، والقوة لتجاوز كل ما سيتم فرضه عليهن جميعًا، لأنه ثقيل، إنه ثقيل جدًا في حالات الأورام الشديدة، إنه ثقيل جدًا، عندها، تكون قد أخفقت في جزء من مهنتك.

لذا، يتحدث البعض عن علم النفس، يجب أن يكون موجودًا، والبعض الآخر يتحدث عن المرافقة، وفي الواقع سنقدم لك ذلك حتى تمر وتعلم أننا معك في هذه الرحلة.

نهاية العلاج

الجانب الآخر من هذه المرافقة هو عندما تتوقف العلاجات. نظرًا لوجود لحظة خاصة جدًا في العلاقة العلاجية حيث تقول للمريضة، حسناً إذن، لقد أجرينا الجراحة، وتلقيت العلاج الكيميائي، والعلاج الإشعاعي، لذا فقد مرت 9 أو 10 أشهر التقينا خلالها طوال الوقت، وبعد ذلك: “وداعا، كل شيء على ما يرام”. وهناك إذا لم نكن قد قمنا بإعداد المريضة، ولسوء الحظ نحن نخوض في المعركة لدرجة أننا لا نفعل ذلك دائمًا، ولا نستعد لذلك. تقول المريضة: لكنك تقول لي وداعا؟ لقد أمضيت 9 أشهر معك ومع فريقك ولن أراكم بعد الآن؟” “بلى، بلى، سترينني بعد 6 أو 8 أشهر “. وهنا، للأسف تأتي اللّحظة التي تعود فيها المريضة إلى المنزل، وفي حين يقول المحيطون بها: “هذا رائع، لن تذهبي لرؤية أطبائك مجدّداً، ذلك مذهل، إنه أمر رائع، سنكون قادرين على الذهاب في عطلة نهاية الأسبوع، آه وبعد ذلك ستتمكنين من العمل مرة أخرى”. وهنا يتولّد فراغ كبير: لكن هؤلاء الأشخاص قد ساعدوني، ورافقوني، وفجأة لم أعد أراهم كل يوم، إنها لحظة غريب، وبل العكس، إنها لحظة حزن بالنسبة لبعض المريضات، لأنهنّ تشعرن تشعر بعض المريضات بالهجران، وهذا ما يسمى بالهجر العلاجي.

وهو أمر ضروري، لأننا لن نذهب إلى منزلهم كل يوم، لأن لدينا أشياء أخرى يجب القيام بها، ثم لأنه يتعين علينا الاهتمام بالآخرين وهذه مرحلة العبور من “أنت في معركة ضد السرطان “و” أنتم تستأنفون حياة طبيعية “، هناك شيء لم نتمكن من القيام به، ولم نتمكن من تركيزه، وهناك بالتأكيد تحسينات يجب القيام بها …

و بعد ؟

لقد خضت معركتك، ومرة أخرى يمكن أن تستمر هذه المعركة 9 أشهر، ويمكن أن تستمر لفترة أطول ثمّ تعودين حياتك السابقة، ونريدها أن تكون كما كانت من قبل من حولك، لكن لدي الكثير من المريضات اللاتي تقلن لي: “لكنني لا أستطيع، لا أستطيع أن أفعل كالسابق”.

عندما أرى المريضات خلال الاستشارة الأولى ، تخبرنني أنه أمر فظيع، وأنهن في محنة بسبب هذا الإعلان، ثمّ نتوصّل شيئًا فشيئًا، مع ما يتطلّبه ذلك من وقت، لإعادتها إلى الواقع وهو أنه يمكن الشفاء من الغالبيّة العظمى من سرطانات الثدي، وفي بعض الأحيان يمكننا بدء هذه الجملة الصغيرة بالقول: “أصغي إلي، سأخبرك بشيء، لم أكن لأجرؤ على إخباركم به قبل عشر سنوات، لكنني سأخبرك بما يقال لي في هذا المكان، في هذا المكتب وعلى هذا الكرسي، بعد عام أو عامين. تقول لي بعض المريضات اللاتي عانين من نفس الشيء : “سيد كلوف، هذا السرطان قد خدمني” وفكرة إخبار المريضة في لحظة الكرب أن أخريات قد أصبن بنفس الشيء ، كان لديهنّ في الأخير ما يكفي من الإدراك بعد عام أو عامين ليقلن: حدث شيء ما، والسرطان هو حادث حياة.

أقول لجميع مريضاتي: السرطان هو حادث حياة؛ كان من الممكن أن تكون قد تعرضت لحادث سيارة، أو تعرضت لكسر في الحوض، أو فقدت طفلًا، أو أشياء مروعة … السرطان ليس سوى حادث حياة وهناك ما بعد؛ ومهمتنا أن نلعب دور رجال الإطفاء المرنين أثناء الحادث، أن نتصرّف بأقل شدة ممكنة، وأن نعدّك للخروج من الحادث.

لا أعرف ما إذا كان التعرّض على حادث في الحياة يجعلنا جميعًا أقوى، لا أعتقد أننا نشعر أننا أقوى، لكنني أعتقد أن ذلك يساعد على رؤية حياتك بطريقة أكثر شمولاً مما كنت تتخيل من قبل. أنت تفكّر بشكل أقل ، وتعلم أن الحوادث تحدث، وأنت تعلم أن حياتك ستتغير، وأنت تعلم أن هناك ما قبل، وهناك ما بعد. لست متأكدًا من أننا سنكون أقوى بعد ذلك فنحن مختلفون.